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A new definition for high blood pressure – rationale beyond the numbers

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Camelia Diaconu
International Secretary General of the Balkan Medical Union
President of the Romanian National Section
Secrétaire Général International de l’Union Médicale Balkanique Présidente de la Section Nationale Roumaine

The last months of 2017 have brought to the attention of the medical community the problem of arterial hypertension, as the 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) has been pub-lished. The guideline is an update of the „Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure“ (JNC 7), that was pub-lished in 2003. The new American guideline came with a „surprise“: normal blood pressure is defined now as a value < 120/80 mm Hg. Elevated blood pressure is considered 120-129/<80 mm Hg, hy-pertension stage 1 is 130-139 or 80-89 mm Hg, and hypertension stage 2 is ≥ 140 or ≥ 90 mm Hg. The term „prehypertension“ has been eliminat-ed by the new guideline. The guideline’s authors tried to incorporate all the new information from  epidemiologic studies regarding the cardiovascular risks of high blood pressure patients.

What are the recommendations of this guide-line, besides the decreased cut-off values of the blood pressure? A strong emphasis is put on blood pressure measurement. The authors recommend that the physicians follow the standards for accu-rate blood pressure measurement. For the diag-nosis of arterial hypertension, at least two read-ings obtained on at least two occasions should be used. To confirm the diagnosis, out-of-office and self-monitoring of the blood pressure are recom-mended. For the screening of white coat hyper-tension or the diagnosis of masked hypertension (in individuals with elevated office blood pressure values, but not meeting the criteria for hyperten-sion), ambulatory blood pressure monitoring or home blood pressure monitoring should be used. Screening of other cardiovascular risk factors is very important in hypertensive patients: diabe-tes, dyslipidemia, smoking, excessive weight, lack of physical activity, psychosocial stress, unhealthy diet, obstructive sleep apnea. Patients with a di-agnosis of primary hypertension should have an initial evaluation of complete blood cell count, lipid profile, thyroid stimulating hormone (TSH), uric acid, basic metabolic panel, urine analysis, al-bumin-to-creatinine ratio, electrocardiogram and echocardiography (optional). Screening for second-ary causes of hypertension is necessary for patients with new-onset or uncontrolled hypertension, in-cluding drug -resistant, abrupt onset, age <30 years, target organ damage or for the onset of diastolic hypertension in older adults or in the presence of unprovoked or excessive hypokalemia. Lifestyle changes are of cornerstone importance in reduc-ing blood pressure and decreasing the cardiovas-cular risk: weight loss, heart-healthy diet, physical exercise, no excessive alcohol consumption, a diet low in sodium (< 1500 mg/day) and saturated fat, consumption of vegetables, fruits and grains.

Antihypertensive drugs are used for secondary prevention in patients with clinically manifest car-diovascular diseases and an average systolic blood pressure ≥ 130 mm Hg or a diastolic blood pres-sure ≥ 80 mm Hg. The guideline recommends a new approach to decision-making for treatment, that incorporates underlying cardiovascular risk. To assess the need for antihypertensive medica-tion, the 10-year atherosclerotic cardiovascular risk (ASCVD) is used.

Regarding the treatment, initial first- line therapy for stage 1 hypertension may include thi-azide diuretics, calcium channel blockers, angio-tensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARBs), with a tar-get blood pressure less than 130/80 mm Hg. In patients with stage 2 hypertension and an average blood pressure value of 20/10 mm Hg above the target, two first-line drugs of different classes are recommended. A better adherence to treatment may be obtained with once-daily drug adminis-tration or combination therapy. For patients with confirmed arterial hypertension and known car-diovascular disease or 10- year ASCVD risk ≥10%, a blood pressure target of <130/80 mm Hg is recommended. In diabetic patients with arterial hypertension, antihypertensive drug treatment should be initiated at a blood pressure ≥130/80 mm Hg, with a treatment goal of <130/80 mm Hg; all first-line classes of antihypertensive agents are useful.

In the future, it will be interesting to see if the changes of the ACC/AHA guideline will have an impact on the next European Society of Hypertension guideline


UNE NOUVELLE DÉFINITION DE L’ HYPERTENSION ARTÉRIELLE – JUSTIFICATION AU-DELÀ DES CHIFFRES

Les derniers mois de 2017 ont attiré l’atten-tion de la communauté médicale sur le problème de l’hypertension artérielle, après la publication du nouveau guide 2017 pour la prévention, la détection, l’évaluation et la prise en charge de l’hypertension artérielle chez l’adulte, du Collège Américain de Cardiologie. La ligne directrice est une mise à jour du „Septième rapport du Comité national conjoint sur la prévention, la détection, l’évaluation et le traitement de l’hypertension ar-térielle“ (JNC 7), publié en 2003. Le nouveau guide américain est venu accompagné d’une „surprise“: la pression artérielle normale est définie maintenant comme une valeur < 120/80 mm Hg. Une tension artérielle élevée est considérée comme étant de 120-129 / <80 mm Hg, l’hypertension de niveau 1 est de 130 -139 ou 80-89 mm Hg, et l’hypertension de niveau 2 est ≥ 140 ou ≥ 90 mm Hg. Le terme „préhypertension“ a été éliminé par le nouveau guide. Les auteurs du guide ont tenté d’incorpo-rer toutes les nouvelles informations provenant  d’études épidémiologiques concernant les risques cardiovasculaires des patients hypertendus.

Quelles sont les recommandations de ce guide, en plus de la diminution des valeurs limites de la pression artérielle? Un fort accent est mis sur la mesure de la pression artérielle. Les auteurs recom-mandent que les médecins suivent les normes pour la mesure précise de la tension artérielle. Pour le diagnostic de l’hypertension artérielle, au moins deux lectures obtenues au moins à deux reprises doivent être utilisées. Pour confirmer le diagnostic, la mesure de la pression artérielle à la maison et l’auto-surveillance de la pression artérielle sont re-commandées. Pour le dépistage de l’hypertension blouse blanche ou le diagnostic d’hypertension masquée (chez les personnes dont la tension arté-rielle est élevée, mais qui ne correspondent pas aux critères d’hypertension), une surveillance ambula-toire de la pression artérielle ou une surveillance de la tension artérielle à domicile doivent être uti-lisées. Le dépistage d’autres facteurs de risque car-diovasculaire est très important chez les patients hypertendus: diabète, dyslipidémie, tabagisme, poids excessif, manque d’activité physique, stress psychosocial, régime alimentaire malsain, apnée obstructive du sommeil. Les patients avec un dia-gnostic d’hypertension primaire doivent avoir une évaluation initiale de l’ hémogramme, du profil lipidique, de la thyréostimuline (TSH), de l’acide urique, du panneau métabolique basique, de l’ana-lyse urinaire, du rapport albumine-créatinine, de l’électrocardiogramme et de l’échocardiographie (sur option).

Le dépistage des causes secondaires d’hypertension est nécessaire chez les patients pré-sentant une hypertension débutante ou incontrô-lée, y compris une pharmaco -résistance, un début brutal, un âge inférieur à 30 ans, une atteinte des organes cibles ou l’apparition d’hypertension dias-tolique chez les adultes plus âgés ou en présence d’une hypokaliémie excessive.

Les changements de mode de vie sont essentiels pour réduire la tension artérielle et diminuer le risque cardiovasculaire: perte de poids, régime sain, exercice physique, pas de consommation excessive d’alcool, régime pauvre en sodium (<1500 mg/ jour) et graisses saturées, consommation de légumes, fruits et céréales.Les antihypertenseurs sont utilisés pour la prévention secondaire chez les patients présentant des maladies cardiovasculaires cliniquement mani-festes et une pression artérielle systolique moyenne130 mm Hg ou une pression artérielle diasto-lique ≥ 80 mm Hg.

Le nouveau guide recommande une nouvelle approche à la prise de décision pour le traitement, qui intègre le risque cardiovasculaire sous-jacent. Pour évaluer le besoin de médicaments antihypertenseurs, le risque cardiovasculaire athé-rosclérotique de 10 ans (ASCVD) est utilisé.

En ce qui concerne le traitement, le traitement initial de première intention peut comprendre des diurétiques thiazidiques, des inhibiteurs calciques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’an-giotensine ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, avec une pression artérielle cible inférieure à 130/80 mm Hg. Chez les patients avec une hypertension artérielle de stade 2 et une valeur de pression artérielle moyenne de 20/10 mm Hg au-dessus de la cible, deux médicaments de première intention de classes différentes sont recommandés. Une meilleure adhérence au traite-ment peut être obtenue avec l’administration d’un médicament une fois par jour ou une thérapie com-binée. Chez les patients présentant une hyperten-sion artérielle confirmée et une maladie cardiovas-culaire connue ou un risque ASCVD de 10 ans ≥ 10%, une pression artérielle cible <130/80 mm Hg est recommandée. Chez les patients diabétiques souffrant d’hypertension artérielle, un traitement antihypertenseur doit être instauré à une pression artérielle ≥ 130/80 mm Hg, avec un objectif de traitement <130/80 mm Hg; toutes les classes d’an-tihypertenseurs de première intention sont utiles.

A l’avenir, il sera intéressant de voir si les changements du nouveau guide américain auront un impact sur le prochain guide de la Société Européenne d’ Hypertension Artérielle.

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