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Gestion non opératoire des lésions spléniques chez les patients polytraumatisés – rapport de cas et revue de la littérature

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RÉSUMÉ

Introduction. La gestion non opératoire (NOM) de la lésion contondante de la rate a été utilisée pour la première fois dans les années 1970 pour les patients pédiatriques. Cela s’explique parce que le taux élevé d’infection accablante post-splénectomie (OPSI) chez les enfants a déterminé le changement de l’attitude médicale à NOM. Dans les années 1990 a été vu le début de NOM pour les adultes. De nos jours, la NOM de la lésion contondante de la rate (BST) chez l’adulte est devenue la méthode standard de soin chez les pa- tients hémodynamiques stables et elle est bien établie par les lignes directrices de l’EAST en 2012, ainsi que par la classification des lésions spléniques de l’AAST. Le taux de défaillance globale est très élevé, passant de 2% à 31% (10,8% en moyenne), avec la majorité des échecs ayant eu lieu au cours des premières 24 heures. Actuellement, la NOM pour le trauma splénique com- prend l’embolisation de l’artère splénique (SAE).

Rapport de cas. Nous présentons le cas d’une femme de 50 ans qui a été amenée à la salle d’urgence par ambulance après avoir été impliquée dans un accident de circulation en tant que piéton. Le diagnostic initial à l’admission était des contusions pulmonaires et hémopneumotorax bilatéral, avec la découverte de l’hématome sous capsulaire plus tard pendant l’hospitalisation dans une vérification de routine par des ultrasons. Une pathologie moins sévère (sans lésions pulmonaires par exemple), et corroborée avec une dé- faillance initiale de FAST et TC pour découvrir la lé- sion splénique, pourrait conduire à une non-admission ou un renvoi précoce du patient, avec une évolution consécutive potentiellement mortelle. La surveillance échographique a été un facteur clé dans le diagnostic du traumatisme splénique contondant, et a finalement conduit à une bonne gestion non opératoire (NOM) de la lésion.

Discussion. L’association aux lésions extra-abdomi- nales semblait compliquer la décision NOM, mais s’est avérée être comme un facteur en faveur de l’absence de la chirurgie. Les évaluations consécutives de l’échographie ont offert des informations importantes sur l’intégrité de la capsule splénique en révélant l’absence de liquide libre dans la cavité péritonéale. Dans notre cas, l’évolution de l’hématome, plutôt lente et progressive dans 72h jusqu’à la dimension maximale, aurait pu empêcher la rupture de la capsule splénique et consé- cutivement de la chirurgie,conduisant à une réussite de la NOM.

Conclusion. La gestion non opératoire de la STB, en préservant la rate, est le traitement de choix dans les hôpitaux avec une équipe chirurgicale du trauma bien formée, une bonne unité de soins intensifs et le potentiel de surveillance par des investigations imagis- tiques. Les lésions extra-abdominales associées n’ont un résultat différent pour les patients avec NOM pour la STB que dans le cas d’une atteinte d’organe unique. L’angiographie avec l’embolisation de l’artère splénique (SAE) est une méthode importante afin d’ augmenter le taux de réussite de la gestion non opératoire, en particulier dans le cas des lésions spléniques de IVe et Ve degrés.

Mots-clés: rate, traumatisme contondant, approche conservatrice.

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Cristian Balalau, Nicolae Bacalbasa, Ion Motofei, Petrisor Banu, Razvan Valentin Scaunasu, Bogdan Popescu, Denisa Balalau et Vlad Denis Constantin

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