Pregnancy with an increased obstetrical risk. Placenta accreta. Trends

Grossesse à risque obstétrical accru. Placenta accreta. Tendances
Le cas choisi est particulier par la complexité des pathologies associées à la grossesse, chacune directement ou par les complications, peut conférer un risque vital majeur maternel et foetal à tout moment (stade) de la grossesse, de l’accouchement et pendant le post-partum. Nous avons signalé le cas d’une patiente âgée de 46 ans, caucasienne, du milieu urbain, grand fumeurse, femme enceinte avec une grossesse gémellaire de 26 semaines, obtenue par fécondation in vitro avec une donneuse d’ovocytes, qui s’est fait internée d’urgence le premier janvier 2016 à la Clinique d’Obstétrique-Gynécologie de l’ Hôpital Clinique d’Urgence “Saint Pantelimon” de Bucarest pour hypertension et surveillance de la grossesse, présentant un risque obstétrical élevé.
Après l’anamnèse, l’examen clinique et les investigations paracliniques on obtient un diagnostic positif et l’on définit cette grossesse comme ayant un risque obstétrical élevé par: gémellarité, grossesse obtenue par fécondation in vitro, hypertension induite par l’état de grossesse, utérus cicatriciel après la césarienne soufferte en 2000, placenta praevia partiellement central, accreta, thrombose sous traitement, l’âge maternel avancé.
Tenant compte des pathologies associées à la grossesse, on considère comme nécessaire la surveillance multidisciplinaire, minutieuse de la grossesse, dans des conditions d’hospitalisation. À 33 semaines de grossesse l’état du patient et des foetus se dégrade du point de vue clinique et paraclinique, manifestant le syndrome de HELLP et Pré-éclampsie, restriction de croissance intra-utérine des deux foetus, l’inversion du rapport cérébro-placentaire. Après une préparation préopératoire préalable adéquate, on décide l’accouchement par césarienne, on extrait les deux foetus vivants, avec une bonne adaptation cadio- respiratoire, on remarque en intra-opératoire plusieurs vaisseaux de néoformation peropératoires au niveau de la vessie urinaire, on soupçonne le diagnostic de placenta increta à l’intérieur de la vessie, on continue l’intervention chirurgicale avec l’hystérectomie totale interannexielle en bloc avec le placenta, à but hémostatique, sans tenter antérieurement la décollement du placenta. Bien que la naissance ait été associée à ces pathologies multiples pendant la grossesse, l’accouchement a été réalisé à froid avec la préparation préopératoire adéquate, dans un temps optimum du point de vue maternel et foetal notamment, en évitant ainsi les potentielles complications supplémentaires d’une intervention chirurgicale d’urgence. L’accouchement par césarienne et l’hystérectomie péripartum ont été decrits comme l’une des opération les plus risquées et les plus dramatiques de l’obstétrique moderne [1].
La meilleure conduite en cas de placenta accreta est de ne pas tenter d’enlever le placenta dans le but de conserver l’utérus ou avant l’hystérectomie, est associée aux niveaux réduits d’hémorragie et un besoin reduit de transfusion sanguine.