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Pourquoi rechercher une hypertension secondaire?

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Une minorité des cas d’hypertension artérielle (HTA) est secondaire à une cause curable. L’HTA étant fréquente – sa prévalence dans la population adulte est de l’ordre de 30% – le nombre des patients ayant une HTA curable est néanmoins important. Plus de 120 millions d’européens ont une HTA; au moins 5% ont une HTA secondaire dont un cas sur cinq est curable; il y a donc en Europe au moins 6 millions d’HTA secondaires dont plus d’un million est curable. Cet article se propose de définir les HTA curables, de donner une estimation de leur prévalence, et d’indiquer les motifs de leur recherche et la stratégie recommandée pour les dépister.
HTA SECONDAIRES ET HTA CURABLES
Les HTA secondaires ont une cause connue mais pas nécessairement curable. Beaucoup d’HTA secondaires relèvent en effet d’un traitement antihypertenseur continu, par exemple les HTA des néphropathies. Les HTA potentiellement curables ont des causes pour lesquelles existe un traitement qui peut guérir l’HTA, la guérison étant définie par l’obtention d’une pression artérielle (PA) normale sans traitement. Une HTA potentiellement curable n’est pas nécessairement guérie par le traitement spécifique, soit du fait d’un échec de la procédure de traitement (angioplastie, chirurgie), soit parce que l’HTA persiste malgré le succès de la procédure. La probabilité de guérison est liée à l’âge dans toutes les formes d’HTA secondaires, le taux
d’échec tensionnel croissant quand l’âge augmente.
PRÉVALENCE DES HTA SECONDAIRES
Les HTA secondaires non curables sont les néphropathies (notamment les glomérulopathies et la polykystose) et les HTA compliquées d’insuffisance rénale. Les HTA secondaires curables sont iatrogènes, associées aux sténoses des artères rénales (SAR) ou aux syndromes d’hypersécrétion surrénale. Leur prévalence réelle n’est pas précisément connue car aucune enquête ne les a systématiquement recherchées dans un échantillon représentatif de la population hypertendue. A titre indicatif:

  •  Une enquête italienne portant sur les hypertendus adressés à des centres spécialisés a estimé à 11,2% la prévalence des hyperaldostéronismes primaires, dont 4,8% d’adénomes produisant de l’aldostérone.(2) Cela fait de l’hyperaldostéronisme primaire la cause la plus fréquente d’HTA secondaire et d’HTA curable.
  • Une étude a estimé à 6,8% la prévalence des SAR dans la population de plus de 65 ans mais n’a pas quantifié la réversibilité de l’HTA chez les patients atteints, c’est à dire la fréquence des HTA curables d’origine rénovasculaire.3
  • Les HTA iatrogènes sont probablement fréquentes. Les enquêtes ont mesuré le risque relatif d’HTA (ou d’aggravation d’une HTA préexistante) lors de l’exposition à divers produits presseurs mais n’ont pas mesuré la proportion des HTA réellement secondaires car réversibles à l’arrêt de l’exposition.
  • La prévalence des phéochromocytomes est de l’ordre de 0,1%.

Les statistiques des centres spécialisés surestiment la prévalence des causes d’HTA curables du fait de biais de sélection. En revanche, elles donnent une idée de leur fréquence relative: dans la plupart des équipes, les HTA curables les plus fréquentes sont liées aux adénomes produisant de l’aldostérone, suivis par les SAR, et loin derrière par les autres tumeurs sécrétantes de la surrénale. Un traitement spécifique est possible dans quelques maladies avec HTA sans pour autant permettre de normaliser la PA. Les apnées du sommeil sont fréquemment associées à une HTA et leur traitement par pression positive continue abaisse la PA; ce traitement est néanmoins continu et palliatif. L’hyperparathyroïdie est souvent associée à une HTA mais la parathyroïdectomie ne normalise pas la PA.

MOTIFS DE LA RECHERCHE D’UNE HTA SECONDAIRE
Il y a plusieurs motifs à la recherche d’une HTA secondaire: l’espoir de trouver une HTA curable et d’éviter les contraintes d’un traitement antihypertenseur indéfini (certaines SAR, certaines tumeurs surrénales, les HTA iatrogènes quand le sevrage est possible); la nécessité de traiter la maladie sous-jacente même si l’on n’attend pas une guérison de l’HTA (syndrome de Cushing); ou la nécessité d’un traitement ou d’une surveillance spécifiques (HTA avec insuffisance rénale).
POLITIQUE DE DÉPISTAGE
Les recommandations pour le dépistage d’une HTA secondaire tiennent compte de deux impératifs:(1) Ce dépistage doit être systématique pour ne pas méconnaître une cause curable, et il doit être économe car les HTA secondaires sont minoritaires. Pour concilier ces impératifs, il s’adresse à deux catégories de patients:<

  • Les nouveaux hypertendus, où la clinique et des tests de routine recherchent une orientation étiologique; faute d’orientation, aucune enquête complémentaire n’est entreprise.
  • La minorité des patients ayant une HTA juvénile, de grade 3 ou résistante au traitement : cette minorité a une plus grande probabilité d’HTA secondaire si bien qu’un complément d’enquête hormonale et d’imagerie est justifié.

Chez les nouveaux hypertendus, l’interrogatoire porte sur les antécédents familiaux d’HTA (leur présence est en faveur d’une HTA essentielle) et l’ancienneté de l’HTA (une HTA secondaire est d’autant moins réversible qu’elle est plus ancienne). Il recherche des antécédents uro-néphrologiques ou l’exposition à un produit presseur. L’examen recherche un souffle para-ombilical et un rein palpable. Un bilan biologique systématique (kaliémie, créatininémie, examen des urines par bandelette réactive) recherche une hypokaliémie ou une anomalie rénale. Si l’enquête initiale est négative et l’HTA permanente, on peut prescrire un traitement médicamenteux à bon escient.
S’il y a des signes d’appel suggérant une HTA secondaire, un complément d’enquête est orienté par ces signes: quantification de la protéinurie ou de l’hématurie éventuelles; échographie rénale ou imagerie non invasive des artères rénales si l’on perçoit un rein palpable ou un souffle para-ombilical; exploration hormonale en cas d’hypokaliémie ou de troubles vasomoteurs paroxystiques.
En cas d’HTA juvénile, de grade 3 ou résistante au traitement, l’enquête recherche les principales causes d’HTA même en l’absence de signe d’appel: tumeur surrénale ou SAR. Dans le cas de l’HTA résistante, l’enquête hormonale est complexe car le traitement en cours peut interférer avec les explorations. C’est pourquoi l’on recommande d’adresser à un spécialiste les patients dont l’HTA résiste au traitement.

BIBLIOGRAPHIE
1. Streeten DHP et al. Effect of age on response of secondary hypertension to specific treatment. Am J Hypertens
1990;3:360-5.
2. Rossi GP et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll
Cardiol 2006;48:2293-300.
3. Hansen KJ et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002; 36:443-51.
4. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertens 2013, 31:1281-357.


Full text sources


Correspondence address:

Pierre-Francois PLOUIN
Unité d’hypertension artérielle, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris,
France

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